Ministerul Sanatatii lucreaza cu cifre, medicii cu oameni – Interlocutor: Stefan Stoica, medic de familie in comuna Perieti

Nu cu mult timp in urma, medicii de familie isi exprimau public, amenintand chiar cu greva, nemultumirea fata de indiferenta cu care sunt tratati de catre factorii responsabili, politici si guvernamentali, care, in ciuda mult clamatei reforme sanitare, nu au aplecarea cuvenita asupra rolului si rostului lor in sistemul actual de sanatate. Intre protestatarii din Ialomita s-a aflat si dr. Stefan Stoica, medic de familie la Perieti, cu care stam acum de vorba, intrebandu-l ce a urmat acelui scurt si, in fapt, pasnic repros, pentru ca, pana la urma, greva cu pricina nu a mai avut loc.

Protestul nostru a fost declansat de anuntarea unor masuri extreme si era o ultima varianta de lupta impotriva unui sistem care ne respinge in continuare. Vreau sa va spun ca de la momentul protestului, dl. ministru, in loc sa inteleaga ca medicina de familie este, de fapt, baza sistemului si poate mentine un echilibru in sistem, a recurs la acuze si nu la analize. In aparitia sa publica din 2 martie, spre exemplu, avea sa spuna ca noi nu muncim, ca noi castigam foarte multi bani, lasand a se intelege ca noi nu am avea un prea mare rol in sistem. Asta a fost pozitia oficiala. Eu cred ca este o politica pe care dl. ministru o pregateste pentru ca in sistem la noi contractele se incheie in jurul datei de 1 aprilie in fiecare an. Este vorba de acel contract-cadru care se reinnoieste cu fiecare 1 aprilie in fiecare an. Si cum noul contract-cadru, dupa cum e anuntat, cu reformele colosale care se pregatesc, nu zic ca-s profesioniste, zic doar ca-s colosale, o sa vedem la ce performante o sa ne duca, este mai mult ca sigur ca nu va aduce schimbari in beneficiul muncii noastre, dl. ministru incearca pur si simplu sa ne intimideze, pentru ca nu se prefera sa se spuna populatiei realitatea, ci doar sa se sugereze ca dumnealor, de acolo de sus, se ocupa de soarta populatie si daca populatie e nemultumita, vina, desigur, apartine medicilor. Cred ca schimbarile vor fi in aceeasi nota cu situatia in care suntem si cred ca nu vor fi niste masuri anticriza, ci niste masuri destul de tipice, care vor afecta foarte mult starea de sanatate a populatiei. Sigur ca noi suntem dispusi sa ne aparam drepturile noastre, pentru ca, in fapt, nu facem altceva decat sa aparam drepturile pacientilor. Si probabil ca dumnealor, la cei de sus ma refer, si-au dat seama de aceasta in momentul in care au incercat sa scurteze din drepturile pacientilor, taind din veniturile aferente medicului de familie si sugerand ca o coplata, adica o plata din partea pacientilor s-ar impune… Numai ca, asa cum spuneam, dl. ministru se fereste de un astfel de mesaj adresat pacientilor si, folosind un tip de presa, o anumita parte a presei care ii da ocazia sa se exprime destul de vulgar la adresa medicilor de familie, destul de scandalos, pregateste, de fapt, acest contract prin aparitii publice in care discrediteaza in mod sistematic rolul medicului de familie si nu numai, pentru ca se vede cu ochiul liber cum arata cu degetul si spre medicii din spitale si mai deloc spre conditiile de lucru ale acestora. Eu nu stiu de ce, probabil ca dansul s-a despartit de sistem mai demult timp si nu mai are legatura cu acesta, eu inteleg ca a intrat in sistem ca un outsider dupa o lunga perioada de absenta, dar sper ca nu-si doreste sa ramana un outsider in continuare si sa fie catalogat ca un ministru extern… 

Ce va reproseaza?

Ne reproseaza ca, in linii mari, medicii de familie iau foarte multi bani, nu se compara cu alti medici si nu muncesc de acesti bani. Si totusi, cand e vorba de calitate, nimeni nu a facut o cuantificare, se putea apela la casele de asigurari, sa se vada ce fel de performante au medicii, apreciere medie, sa se cantareasca intr-un fel efortului fiecarui medic, astfel incat sa fie clar cat valoreaza acel medic pe piata libera a medicilor, piata care s-ar dori, dar nu e aplicabila, pentru ca e mai usor sa acuzi in grup decat sa acuzi individual si sa demonstrezi ca fiecare e vinovat. Sa ma refer si la plata noastra. Plata se face, spun eu, intr-un sistem gresit, pe care nu cred ca medicii de familie l-au dorit. Eu cand am intrat in sistem, credeam ca sistemul ma plateste, ma rasplateste pentru munca mea, conform contractului-cadru pe care l-am incheiat, in functie de numarul de persoane care intra in sfera mea de activitate. Ce se intampla, de fapt. Fiecare medic, din dorinta fireasca de a castiga mai multi bani, si-a atras de partea sa capitatia proprie. Caci suntem normati, mai pe romaneste spus, pe cap de pacient. Deci, medicul si-a atras de partea lui cat mai multi pacienti; cu precizarea ca sub 5-600 de pacienti nu este posibil a se desfasura activitatea. O sa ma intrebati de ce. Pentru ca nu se pot plati doua persoane din venitul aferent unei asemenea capitatii, fiind vorba de doua salarii, de cheltuieli administrative, plus darile la stat… 

Dupa dumneavoastra, ca aveti de-acum experienta, cam care credeti ca ar fi numarul pacientilor cuvenit unui medic de familie? 

E buna intrebarea si ma bucur ca ati pus-o. Eu cred ca media se situeaza undeva la 1000. Se poate face o medicina performanta si recunoscuta de sistem cu o capitatie de 1-1.200… Sunt tari care ajung undeva la 1.400 de pacienti pe medic, dar acelea sunt considerate cu un oarecare excedent de personal medical. In Romania, din datele pe care eu le am la ora asta, media se afla undeva la 2-2.200 de pacienti. De precizat ca depasirea cifrei de 2000 de pacienti atrage dupa sine penalizari, in sensul ca plata prevazuta in contract sufera diminuari substantiale. Ce este capitatie excesiva, peste 2000 de pacienti, deci, se considera indice de performanta prost si este penalizat de catre stat prin contractul care se face cu casele de asigurari cu 75 la suta. Dar, ca sa se inteleaga intr-un fel cam pana unde ajunge castigul nostru, sa consideram ca ar fi vorba de o capitatie de 1000. Veniturile aferente medicului si cabinetului, deopotriva, caci nu e vorba doar de plata medicului, ci si de cheltuieli administrative, dupa contractul de anul trecut, ar insemna in jur de 50 de milioane lei vechi venit. Venit determinat de plata per capita, caci mai e vorba si de celalalt venit, mult mai mic, per servicii. Sa mai adaugam la cei 50 de milioane 10-12 si sa spunem ca ajungem, prin rotunjire umflata, daca ma pot exprima asa, la 65-70 de milioane. Asta inseamna salariul medicului, salariul cadrului mediu – cu impozitele de rigoare si se stie cat e salariul pe hartie si cu cat ramai in mana, nu? -, plata curateniei, lumina, apa, caldura, consumabilele… in paranteza fie spus, si noi platim asigurarea de sanatate, noi nu beneficiem de nici un fel de gratuitate sau de tratament preferential… Sistemul este in asa fel gandit incat performanta fata de nivelul de munca sa nu fie prea mare, ca sa nu se poata plati ca atare performanta, asta e! Un venit anume al medicului, un venit cat de cat consistent, i-ar permite acestuia sa si doteze cabinetul, dar cine sa se mai gandeasca si la asa ceva… Medicul, desigur, pentru ca el este constient si obligat chiar de propria meserie – si supravietuire daca vreti – sa-si imbunatateasca performanta si, implicit, sa-si sporeasca atractivitatea. Caci trebuie avut in vedere si cum facem medicina. Primitiv? Nu primitiv, facem o medicina aplicata, cu notiuni noi, pe care majoritatea colegilor si le-au dobandit prin concursuri si studiu individual, dar cu mijloace invechite. Am putea avea competente pentru ecografie, se poate face o electrocardiograma, s-ar putea amenaja un minilaborator, ceea ce ar spori calitatea diagnosticarii. Ceea ce ar insemna mai putini pacienti catre spitale, cheltuieli mult mai mici… Plus ca sistemul ar fi degrevat de aglomeratia care ne caracterizeaza. Dar, cum se vede, problema este pusa invers, nu ca se munceste putin si prost… Eu cred ca dl. ministru n-a mai fost demult intr-un cabinet de medicina de familie si cred ca e sanatos, sa vada ce se intampla aici, cu ce probleme se confrunta medicul… Dureaza la ora asta, printr-o decizie geniala a unui ministru, am avut chiar astazi un caz, eliberarea unei prescriptii medicale circa douazeci de minute. O sa ma intrebati cum, numai scrierea? Da. Am avut situatii in care am eliberat trei si chiar patru retete aceluiasi pacient… 

Dar aveti calculator… 

Da, avem, am calculator, ar fi posibil sa lucram si cu calculatorul, dar tehnica de care dispunem nu permite, softul pe care-l avem la ora asta nu permite performanta de transmitere a datelor unei consultatii intr-o forma finala catre un tiparitor, sa spun asa, catre … Calculatorul permite multe lucruri, dar nu le aduna niciodata, iar despre angajarea unui operator PC nici nu poate fi, deocamdata, vorba… Exista programe care circula pe piata la ora asta, care usureaza destul de mult munca medicului, dar… Majoritatea medicilor au renuntat repede la preformarea retetelor pe calculator, pentru ca dureaza mai putin sa le scriem de mana. O sa va mirati, dar dureaza mai putin, caci pana introducem schemele de date, pana se trimit catre imprimanta, pana introducem, pana scoatem, mai repede scriem… Deci, a aparut un ordin al ministrului care, apropo de retete, mananca timpul medicului si, implicit, al pacientului. S-a introdus un nou formular, cu antetul Guvernului Romaniei, programul national pentru pensionari sau asa ceva sta scris acolo… 

Seamana a slogan electoral, ce cauta asa ceva pe o reteta? 

Nu stiu ce s-a vrut acel antet, dar stiu ca pacientul trebuie sa astepte pana primeste prescrierea cuvenita a medicamentelor, iar daca nu are cuponul de pensie la el, caci pensionarii care au pe cupon pana in 600 lei beneficiaza de compensare 90 la suta… 

Concret, domnule doctor. Sa zicem ca eu sunt pacientul. Am pensie pana la 600 lei si vin la dvs. pentru reteta…

Da, va examinez si consider ca e vorba de o boala cardiovasculara, de o problema circulatorie in periferie, insuficienta circulatorie vertebro-bazilara, sa zicem, si de un sindrom anxios, dar si de o problema digestiva oarecare… in situatia data, putem elibera medicamentele cardio-vasculare si o parte din medicamentele digestive, daca incap, patru la numar, pe lista A. Caci asta e limita prevazuta – 4 medicamente. De regula, bolile cardio-vasculare epuizeaza acest barem… Asa ca pentru celelalte afectiuni ale dvs. recurg la alta lista, sunt nevoit sa recurg la alta lista, fiind vorba, in opinia celui care a dat ordinul respectiv, de altceva, chiar daca, in fapt, e vorba de acelasi pacient. Pentru medicamentele de pe lista B, daca aveti pensie sub 600 de lei, ar trebui sa va completez alta reteta, cea cu antetul Guvernului Romaniei, cu program pentru pensionari si iar o iau de la capat cu scrisul, terminand, asadar, si a doua reteta. Am zis ca aveti si o problema oarecare digestiva. N-a incaput pe lista A, n-a incaput nici pe lista B. N-a incaput sau ati refuzat medicamentul din cauza pretului. Pentru ca se intampla si situatii ca medicamentele compensate 90 la suta sa fie scumpe si ele sunt refuzate din lipsa banilor de pacient… Asa ca prescriem pentru boala digestiva un medicament mai ieftin, mai accesibil, un adjuvant digestiv, cum ar fi trifermentul, coelbilul, medicamente uzuale, pe buzunarul romanului. Completez o reteta simpla, obisnuita, cum se zice, deci, a treia… Si, pentru ca ati stat atat la rand, observ si o anume depresie, asa ca trec la al patrulea formular… Caci mai exista si formulare pentru medicamente monitorizate de comisia antidrog, cu regim special… 

Sa vorbim cate ceva si despre servicii, bunaoara despre prezenta medicului la domiciliu. E obligatorie aceasta prezenta?

Si aici a venit un fel de repros. Reprosul ca 20 de vizite la domiciliu ar fi un numar prea mare. Nu stiu cum s-a calculat, cu modul, cu radical, cum s-a ajuns la sa-i zicem baremul de o deplasare la domiciliu pe zi, cert este ca se doreste – dar nu vrea sa se spuna cu voce tare – coplata acestor prestatii. Eu raportam lunar – si nu raportam aveam efectiv lunar – 40-50 de deplasari la domiciliu pentru urgente, in jur de doua pe zi. Acum, ce se ce depaseste cifra de 20 plateste pacientul. Si noi ce sa facem? Mergem cu chitantierul, ii spunem omului vin numai daca imi dai banii? E delicat si, mai ales, greu de explicat pentru cei obisnuiti cu prezenta medicului de familie la domiciliu atunci cand a fost gasit si chemat. Caci si cu gasitul medicului ar fi de discutat, pentru ca, intre noi fie vorba, si acest medic e om, are si el familie, nici el nu poate fi tot timpul la capataiul pacientului. Dar nu despre asta vrea sa vorbesc, mai ales ca intre mine si pacienti exista o comunicare fireasca si o intelegere fireasca. Asadar, cum sa ma duc eu, ca si cum eu as fi cel care pretinde acel lucru, sa-i spun pacientului ca trebuie sa plateasca? Ma refer la situatii de urgenta ce intra in sfera de competenta a medicului ce se vrea reglementata, dar pe usa din dos. E normal ca o situatie de urgenta – de competenta medicului de familie – sa fie rezolvata acasa, decat sa se cheme Salvarea, sa se produca chiar internarea – iata acum, se interneaza de frica aproape tot ce se aduce la spital, creandu-se chiar saloane speciale, in ciuda faptului ca pacienti deja internati stau cate doi in pat… Astfel de internari, de de deplasari inutile costa mai mult decat ar costa plata medicului de familie, asa ca daca tot se fac niste calcule economice, ar trebuie sa se tina cont nu doar de regulile adunarilor sau scaderi… Problema este ca sistemul se bazeaza pe cifre absolute, se lucreaza cu cifre absolute. Este un sistem contabilicesc, fortand cuvantul, nu unul omenesc. Pentru ca exista oameni, oameni si situatii, pentru ca situatia Romaniei nu se compara cu a altor tari in care populatia sa aiba alte posibilitati de plata, de sustinere financiara a propriei lor sanatati…S-apoi, si legea este asa cum este. Populista. 

Cu alte cuvinte, Ministerul lucreaza cu cifre si medicul cu oameni… 

Asta e! E foarte dificil sa explici omului ca el ar trebui sa plateasca. Se sugereaza, intr-adevar, acum introducerea unui sistem de coplata, dar nu poate fi considerata aceasta plata si legala? Daca medicul incaseaza o suma de bani iar pacientul il da in judecata, eu cred ca la ora asta, dupa cum arata sistemul sanitar, pacientul s-ar putea sa castige; in plus medicul e expus la fel si fel de reclamatii, ca a incasat bani, ca a pretins… Sa nu uitam ca pacientul, pacientul clasic, sa-i spun asa, a crezut o viata si crede inca in faptul ca acest sistem e pentru el, e in slujba lui, la dispozitia lui… Toate aceste masuri sunt menite sa expuna medicul de familie la riscuri, sa fie in permanenta presiune. Or, nu de astfel de presiuni are nevoie medicul. Ci de sprijin. Sprijin care sa permita, desigur, si tragerea lui la raspundere. Mai ales ca sistemul incepuse a se intregi, a se imbunatati. Sistemul de medicina de familie se dezvolta. Cel putin pana la jumatatea anului trecut medicii pareau a fi in plin de elan… 

Da, pentru ca si medicului de familie i se oferise sansa, e adevarat cu o munca in plus, unui castig mai substantial prin acel Program de evaluare a starii de sanatate. Poate si de aceea ati fost acuzati de castiguri prea mari… 

Da, medicul incepuse sa acapareze din piata serviciilor de sanatate foarte mult. Nu stiu in dauna cui, nici nu ma pronunt, dar pot sa spun ca incepuse sa functioneze… Intr-adevar, acel Program a avut darul sa ajusteze benefic veniturile medicului de familie. Regret ca s-a pus si se pune problema asa, ca am castigat prea mult. Nu, am castigat pe masura muncii prestate. Regretul meu ca medic, in primul rand, pentru ca eu nu sunt finantist, este ca acest program care ne-a adus un contact mult mai bun cu pacientul, a determinat multi oameni sa vina la medic, a descoperit riscuri mari in populatia Romaniei cu privire la niste boli si datele centralizate au dus la niste concluzii, regretul meu, al nostru, de fapt, este ca acest program s-a stins si cand sa urmam pasul urmator, firesc, sa dezvoltam programe de sanatate tinta, sa tinem legatura cu acesti oameni, sa-i educam, sa-i invatam, sa-i determinam sa colaboreze cu noi, cu ei de fapt, acesta era rolul medicului de familie, sa se comporte ca niste oameni responsabili pentru sanatatea lor, si, eventual, sa includem un ciclu doi, trei, de repetare a evaluarii, pana se epuiza populatia Romaniei, ca sa fim siguri ca toti au trecut prin acel filtru, si ca toti au devenit mai sanatosi macar cu un sfat, s-a intamplat ca programul s-a sistat. Medicii regreta. Si pentru ca erau integrati, prin acel program, sistemului si pentru ca aveau posibilitatea unui castig sporit, castig regasit in dotarea multor cabinete ale medicilor de familie…